10. ОПЛАТА ТРУДА В ЗД. ОСН. ФОРМЫ И СИСТ. ОПЛАТЫ ТРУДА
11. ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ ЗП МЕД. РАБОТНИКОВ
По Трудовому Кодексу предусматриваются две основные формы заработной платы работников. Сдельная - оплата за каждую единицу продукции или выполненный объем работ, повременная - оплата за отработанное время, но ни календарное, а нормативное, которое предусматривается тарифной системой.
И сдельную и повременную формы оплаты труда можно представить системами.
Существует целый ряд условий, при которых целесообразно применять ту или иную форму оплаты труда. Например, рассмотрим оплату труда работникам здравоохранения на современном этапе.
Выбор системы оплаты труда зависит от особенностей технологического процесса, форм организации труда, требований, предъявляемых к качеству продукции, выполняемых услуг, состояния нормирования труда и учета трудовых затрат.
СДЕЛЬНАЯ ОПЛАТА рассчитывается на основе количества оказанных медицинских услуг и затрат времени на их выполнение. В зависимости от способа организации труда (работы) сдельная оплата труда бываетиндивидуальнойиколлективной(например, в стоматологической практике, оплата врачу-стоматологу будет зависеть от количества поставленных пломб, коронок и других видов стоматологической помощи).
Индивидуальная оплата возможна на работах, где труд каждого работника подлежит точному учету. Вознаграждение зависит от количества изготовленной продукции (услуг) и сдельной расценки на единицу изделия (услуги). Если оказываемая услуга, в частности медицинская, состоит из нескольких видов (частей), оплачивается каждая часть по установленной для нее расценке.
При коллективной сдельной оплате труда вознаграждение каждого работника зависит от результатов работы бригады. При этом распределение коллективного заработка между отдельными работниками производится с учетом личного вклада каждого в общие результаты труда коллектива, чаще всего с помощью коэффициента трудового участия (например, частный стоматологический кабинет, в котором работают хирург, терапевт и протезист).
Прямая сдельная расценка на единицу изделия (услуги) рассчитывается путем деления тарифной ставки разряда оплаты труда медицинского работника на соответствующую норму времени услуги.
Сдельно-прогрессивная: на каждую перевыполненную медицинскую услугу расценка берется выше. Иначе говоря, сдельно-прогрессивная система сочетает прямую сдельную с выплатами по повышенным расценкам в случае выработки сверх норм без снижения качества.
Сдельно-премиальная: кроме прямой сдельной начисляются премии за качество, объем и экономию ресурсов.
Аккордно-сдельная система устанавливает оплату за весь объем работы, а не за отдельную операцию, и премии за сокращение сроков.
Косвенно-сдельная оплата применяется для стимулирования труда вспомогательного персонала, обслуживающего основной технологический процесс (например, медсестры). Ставка вспомогательного работника умножается на средний процент выполнения норм основных работников, либо находится путем умножения косвенно-сдельной расценки на количество медицинских услуг, оказанных основным работником - врачом.
Введение сдельной оплаты труда в учреждениях здравоохранения преследует цель усиления заинтересованности работников в росте производительности труда и повышении качества выполняемых работ и проводится руководителем учреждения по согласованию с выборным профсоюзным органом. Сдельная оплата труда может вводиться в пределах фонда оплаты труда работников, для которых она применяется. Следовательно, сдельная форма оплаты труда может вводиться не в целом по учреждению, а для отдельных категорий (групп) работников. Для медицинских учреждений выделяют три категории работающего персонала:
непосредственные производители медицинских услуг(врачи, средний медицинский персонал и т.д.);
административно-управленческий персонал;
работники несписочного состава(выполняющие работы по договорам).
Сдельные расценки устанавливаются исходя из расчета среднего тарифного коэффициента по группе работников, для которых устанавливается сдельная форма оплаты труда.
ПОВРЕМЕННАЯ ФОРМА является основой заработной платы работников бюджетной сферы здравоохранения и рассчитывается исходя из тарифной ставки за час работы или оклада за проработанное время, учтенное табелем. Она подразделяется на простую повременную и повременно-премиальную системы.
Простая повременная - расчет зависит от тарифной ставки или оклада и отработанного времени. Является распространенной системой оплаты труда для специалистов и служащих.
Повременно-премиальная: кроме простой повременной (тарифной ставки) предусматривается получение премии в процентах к окладу за достижение определенных количественных и качественных показателей.
Выделяют 3 сист. ОТ:
1. Тарифная система оплаты труда представляет собой совокупность нормативов, с помощью которых осуществляются дифференциация и регулирование заработной платы в зависимости от качества, характера и условий труда. Она позволяет в определенной степени учитывать различия в квалификации работников, сложность, степень ответственности и интенсификации их труда, условия, в которых этот труд протекает. Об этом говориться в статье 143 Трудового Кодекса.
Тарифная система оплаты труда включает в себя: тарифные ставки (оклады), тарифную сетку, тарифные коэффициенты.
Сложность выполняемых работ определяется на основе их тарификации.
Тарификация работ и присвоение тарифных разрядов работникам производятся с учетом единого тарифно-квалификационного справочного работ и профессий рабочих, единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих. Указанные справочники и порядок их применения утверждаются в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации.
Тарифная система оплаты труда работников организаций, финансируемых из бюджетов всех уровней, устанавливается на основе единой тарифной сетки по оплате труда работников бюджетной сферы, утверждаемой в порядке, установленном федеральным законом, и являющейся гарантией по оплате труда работников бюджетной сферы. Тарифная система оплаты труда работников других организаций может определяться коллективными договорами, соглашениями с учетом единых тарифно-квалификационных справочников и государственных гарантий по оплате труда.
2. Кроме всего прочего выделяют бестарифную систему оплаты труда, которая учитывает квалификационный уровень работника, характеризующий фактическую продуктивность медперсонала.
В настоящее время здравоохранение представлено в основном бюджетными ЛПУ, где все названные системы оплаты труда ориентированы на заданные бюджетным финансированием оплаты. Дополнительной к бюджетным средствам оплатой труда является часть прибыли, идущая на материальное поощрение, экономически обоснованным источником, которой являются платные медицинские услуги. Кроме того, дополнительные выплаты могут формироваться за счет экономии фонда оплаты труда (не укомплектованность штатов, внутриучрежденческие совмещения и т.д.), а также за счет средств обязательного медицинского страхования.
3. Новая сист. ОТ
Постановление Правительства РФ от 05.08.2008 N 583 "О введении новых систем оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений и федеральных государственных органов, а также гражданского персонала воинских частей, учреждений и подразделений федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, оплата труда которых в настоящее время осуществляется на основе единой тарифной сетки по оплате труда работников федеральных государственных учреждений". На основе данного постановления разработана примерное положение об оплате труда работников:
1. рекомендуемый минимальный размер оклада по профессиональным квалификационным группам (ПКГ)
2. размеры выплат компенсац. хар-ра, в соотв. с перечнем видов выплат компенсац. хар-ра, утв-ным приказом Мин-ва ЗД и соц. развития РФ от 29 дек. 2007 г. №822
3. наименования, усл. осущ. размера выплат стимулир. хар-ра, рекомендуемые размеры повыш. коэф. к окладу в соотв. с перечнем выплат стимулир. хар-ра утв. приказом Минздравсоцазвития России от 29 декабря 2007 г. № 818 «Об утверждении перечня видов выплат стимулирующего характера в федеральных бюджетных учреждениях и разъяснения о порядке установления выплат стимулирующего характера в федеральных бюджетных учреждениях».
4. условия ОТ руководителей учр.
Оплата труда работников занятых по совместительству, а также на условиях неполного рабочего дня, или неполной рабочей недели, производится пропорционально отработанному времени, либо в зависимости от выполненного объема работ. Определение размеров заработной платы по основной должности, а также по должности, занимаемой в порядке совместительства, производится раздельно по каждой из должностей.
Рекомендуемые минимальные размеры окладов работников учреждения  устанавливаются на основе отнесения занимаемых ими должностей к ПКГ в соответствии с действующими профессиональными квалификационными группами, утвержденными приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 6 авг. 2007 г. № 526.
В соотв. с этим приказом на сегодняшний день в сист. ЗД выделяют 4 ПКГ:
1. мед и фарм. перс. – миним. оклад 3770 р.
2. ср. и фарм. перс. – миним. оклад 5125 р.
3. врачи и провизоры – миним. оклад 6365 р.
4. руководители стр-ных подраздел. учр. с высшим фарм. и мед. образов., врач-специалист – миним. оклад 7245 р.
Оклады зам. руководит. стр-ных подраздел. Устанавливается на 10 % ниже окладов соотв. руководителей.
Рекомендуемый миним. оклад перс, не включ в ПКГ – 8480 р. (напр. ст. медсестра)
В Положении об ОТ предусмотрено установление повышающих коэффициентов:
- повышающий коэффициент к окладу по занимаемой должности;
- персональный повышающий коэф;
- повышающий коэффициент к окладу за непрерывную работу в учр. ЗД;
- повышающий коэффициент к окладу за квалификационную категорию, наличие ученой степени,
Повыш. коэф. к окладу устанавливается в завис-ти от ПКГ:
2 ПКГ:
2. ур – 0,1
3. ур. – 0,2
4 ур. – 0,3
5 ур. – 0,4
3 ПКГ:
2. ур – 0,1
3. ур. – 0,2
4 ур. – 0,3
4 ПКГ:
2. ур – 0,1
Применение повыш. коэф. к окладу по занимаемой должности не образует новый оклад и не учитывается при начислении иных стимулир. и квалифик. выплат, устанавливаемых в % отнош. к окладу.
Персональный повыш. коэф. м. б. установлен мед работнику с учетом ур. его проф. Подготовки, сложности и важности выполняемой работы, степени  самостоятельности и ответственности при выполнении поставлен. задач. Решение принимается руководителем учр.
Повыш. коэф. за продолжительность работ устанавливается всем работникам в завис-ти от кол-ва лет:
Стаж 3-5 лет – 0,2
СМП – 0,25
Стаж свыше 5 лет – 0,3
СМП 5-7 лет – 0,5
СМП свыше 7 лет – 0,8
Повыш. коэф. за категорию:
Высшая – 0,3
Первая – 0,2
Вторая – 0,1
Дополнительно по реш. руководителя учр. мед работнику имеющему степень доктора или кандидата мед. наук, биологич., химич. наук, присвоение звания «Заслуженный врач» - повыш. коэф. 01 – 0,3
Должностные оклады заместителей руководителей и главных бухгалтеров учреждений устанавливаются на 10 - 30 процентов ниже должностных окладов руководителей этих учреждений приказами по соответствующим учреждениям.
Должностной оклад руководителя учреждения, определяемый трудовым договором, устанавливается в кратном отношении к средней заработной плате работников, которые относятся к основному персоналу возглавляемого им учреждения, и составляет до 5 размеров указанной средней заработной платы. Премирование руководителя осущ-ся на основе прилож. о премировании, утв. локальным нормат. актом об учр.
Порядок и условия установл. выплат компенсац. хар-ра опр-ся приказом Мин-ва ЗД и соц. развития РФ от 29 дек. 2007 г. №822.
Виды выплат компенсационного характера в федеральных бюджетных учреждениях:
  1. Выплаты работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда (хирургич., опер. блок, анастезиолог. и реанимация).
2. Выплаты за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных (при выполнении работ различной квалификации, совмещении профессий (должностей), сверхурочной работе, работе в ночное время и при выполнении работ в других условиях, отклоняющихся от нормальных) (совмещение профилей, сверхурочные работы, работа в ночное время, расширение зон обслуживания, увеличение объема работы, работа в выходные и праздничные дни).
Доплата за работу в ночное время за каждый час работы с 10 вечера до 6 утра –  20 % от части оклада за час работы, отделение СМП – 40 %. Расчет части оклада за час работы опр-ся путем деления оклада работника на ср. кол-во рабочих часов в соотв. календ. году.
Работа в выходные и праздничные дни не менее одинарной дневной ставки от оклада при работе полный день, если работа в пределах месячной нормы времени. И в размере не менее двойной ставки сверх оклада, если работа производится сверх нормы работы времени.
Порядок установления выплат стимулирующего хар-ра регулируется приказом № 818.
Перечень видов выплат стимулирующего характера в федеральных бюджетных учреждениях:
  1. Выплаты за интенсивность и высокие результаты работы.
2. Выплаты за качество выполняемых работ.
3. Выплаты за стаж непрерывной работы, выслугу лет.
4. Премиальные выплаты по итогам работы.
При премировании по итогам работы за определенный период учитывается:
- успешное и добросовестное исполнение работником своих должностных обязанностей в соответствующем периоде;
- инициатива, творчество и применение в работе современных форм и методов организации труда;
- качественная подготовка и проведение мероприятий, связанных с уставной деятельностью учреждения;
- выполнение порученной работы, связанной с обеспечением рабочего процесса или уставной деятельности учреждения;
- качественная подготовка и своевременная сдача отчетности;
- участие в течение соответствующего рабочего периода в выполнении важных работ, мероприятий и т.д.

12. ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗД
В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в РФ» к внешним источникам финансовых ресурсов системы здравоохранения относятся:
- средства федерального бюджета, бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов территорий;
- средства предприятий, организаций, учреждений и других хозяйствующих субъектов;
- личные средства граждан, в том числе по добровольному медицинскому страхованию;
- безвозмездные благотворительные взносы и пожертвования;
- кредиты банков и других финансово – кредитных учреждений;
- иные источники, не запрещенные законодательством РФ.
Внутренних фин источники:
- доход, полученный от платной медицинской деятельности;
- экономию финансовых ресурсов;
- продажу «ноу-хау», методов лечения, обучающих программ и т.п.;
- арендную плату, если аренда разрешена вышестоящим органом управления;
- накопленные резервные средства (например, резервный фонд, который создается в условиях развития платной медицинской помощи).
Все это формирует механизм смешанного бюджетно-страхового финансирования медицинской помощи населению.
Здравоохранение России финансируется из нескольких источников. В целом расходы на здравоохранением могут быть разделены на два основных вида: общественные (государственные) и частные.
К общественным (государственным) расходам на здравоохранение относят:
- расходы федерального бюджета;
- расходы региональных бюджетов;
- расходы муниципальных бюджетов;
- расходы внебюджетных фондов (федерального и территориального) обязательного медицинского страхования.
К частным  расходам на здравоохранение относят:
- расходы населения на медицинские услуги, оборудования и медикаменты;
- расходы различных предприятий и организаций на финансирование собственных учреждений здравоохранения  оплату медицинских услуг сторонних медицинских организаций;
- расходы граждан и предприятий на добровольное медицинское страхование.
Амбулаторная помощь разделяется на первичную медико–санитарную помощь (ПМСП) и специализированную медицинскую помощь. ПМСП оказывается участковыми врачами (терапевтами, педиатрами) в поликлиниках, врачебных амбулаториях, а также в фельдшерско-акушерских пунктах (в сельской местности) под наблюдением врачей из ближайшего амбулаторного учреждения..
Специализированная амбулаторная помощь оказывается врачами специалистами поликлиник.
В западных странах в секторе врачебно-амбулаторной помощи применяются следующие основные методы оплаты:
- за каждую детальную услугу (гонорарный метод);
- за одного жителя, приписанного к врачебной практике (метод подушевого финансирования);
- по твердым ставкам заработной платы
Лишь в четырех странах: Финляндия, Швеция, Греция, Португалия - врачи амбулаторного звена «сидят» на зарплате. Гонорарный метод используется во всех странах со страховыми системами финансирования здравоохранения – в Германии, Бельгии, Люксембурге, Голландии, Швейцарии, Франции (сильные врачебные ассоциации). В странах с бюджетными системами здравоохранения гонорарный метод либо вообще не используется, либо используется в дополнение к другим методам оплаты. Подушевой принцип оплаты в качестве основного применяется в Великобритании, Испании, Ирландии и Италии. Ряд стран использует смешанную систему оплаты врачебно-амбулаторной помощи. К их числу относятся Дания, Великобритания, Норвегия, Греция.
Для здравоохранения РФ неприменима западная классификация методов оплаты. Подавляющая часть амбулаторной помощи предоставляется в учреждениях поликлинического типа на основе принципа найма работников, в том числе и врачей. Выделяют:
- гонорарный метод;
- подушевой метод;
- сметное финансирование;
- метод оплаты за законченный случай поликлинической помощи.
Подавляющая часть учреждений, действующих вне системы ОМС, оплачиваются на основе мощностных характеристик. Несмотря на это, наблюдается тенденция отказа от сметного финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений. В системе ОМС на этой основе оплачивается лишь десятая часть ЛПУ. Одновременно растет доля учреждений, оплачиваемых за общее число законченных случаев амбулаторной помощи. В тоже время обращает на себя внимание рост распространения метода оплаты за каждую детальную услугу. Подушевое финансирование распространено значительно слабее.
МЕТОДЫ ОПЛАТЫ АПП. ГОНОРАРНЫЙ МЕТОД
Предполагает оплату каждой детальной услуги, процедуры, консультации, диагностических исследований, выписок лекарств и проч. Степень детализации может быть различна.
Органы мед. страхования совместно с врачебными ассоциациями и органами управления здравоохранением разрабатывают шкалу гонораров за каждую услугу. Каждой услуге придается код и число баллов.
Раз в квартал врач сдает в страховую организацию карточки на каждого принятого пациента; подсчитывается общее число баллов, заработанных всеми врачами, и определяется денежное выражение одного балла.
Ассоциации врачей получают от страховщиков средства на оплату врачебной помощи на текущий квартал. Эта сумма затем делится между отдельными врачами в соответствии с числом заработанных баллов.  Квартальный доход врача определяется путем умножения «цены» балла на их общее число.
Во всех странах сегодня устанавливается предельный объем расходов. Если врачи оказывают больше услуг, чем их можно оплатить, то «цена» одного балла в следующем квартале снижается (механизм коллективного самоограничения, призванный сдерживать стремление врачей предоставлять чрезмерный объем услуг).
Достоинством метода является то, что он позволяет связать оплату с реально предоставляемым объемом услуг. С точки зрения пациентов гонорарный метод дает определенную гарантию получения достаточного объема мед. помощи. Вероятность занижения объема услуг невелика. В то же время данный метод нацеливает врачей на более дорогие методы лечения. Стимулируя предоставление услуг, он таит в себе угрозу затратного механизма. У врачей появляется соблазн навязать пациентам не очень нужные процедуры и лекарства. В тех случаях, когда правительство снижает ставки оплаты, врачи стараются компенсировать свои потери увеличением объемов и изменением структуры работ в пользу наиболее выгодных. В странах, де используется гонорарный метод, число посещений врача выше, чем в странах с иными методами оплаты врачебных услуг.
К недостаткам метода можно отнести также отсутствие заинтересованности врача в здоровом пациенте, поскольку каждое его посещение или процедура дают врачу дополнительный доход. Следует также учитывать необходимость построения больших централизованных баз данных для осуществления расчетов и исключения приписок.
Эксперты ВОЗ не рекомендуют его использование в зарождающихся системах мед. страхования из-за сложности и высокой стоимости самой процедуры расчетов, низкой профессиональной этики врачей в этих странах, сложности построения механизма контроля. Допускается лишь комбинирование этого метода с другими вариантами расчетов.

13. МЕТОДЫ ОПЛАТЫ АПП. ПОДУШЕВОЙ МЕТОД
1. НА ОБЪЕМ ДЕЯТ-ТИ ЗВЕНА ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТ. ПОМ.
Предполагает передачу средств звену ПМСП в расчете на прикрепившийся контингент населения. Каждый застрахованный выбирает врача, соответственно его выбору финансируется врачебная практика. Размер финансирования рассчитывается на основе оценки ожидаемого объема деятельности участкового врача или врача общей практики. Специалисты амбулаторного звена оплачиваются либо на основе гонорарного метода, либо получают фиксированную ставку заработной платы, которая может дополняться бонусами по результатам деятельности.
Существует две разновидности этого метода – оплата по общему нормативу и по нормативу, учитывающему половозрастную структуру населения.
Целесообразно дополнять подушевой метод элементами гонорарного принципа – платить за приоритетные виды услуг по шкале тарифов за каждый вид работ. Их использование в большей мере оправдано для оплаты профилактических услуг. С помощью элементов гонорарного метода можно стимулировать и расширение круга участкового функций врача, в частности, а платить за выполнение отдельных функция невропатолога, акушерско-гинекологическую помощь, малую хирургию и проч. Условием применения этого метода является выдача врачам лицензий на оказание этих услуг, что предполагает соответствующее обучение.
Преимущества. При использовании этого метода сдерживается рост расходов на медицинскую помощь: врачи не заинтересованы в увеличении числа посещений, обследований, консультаций; появляются стимулы к профилактике заболеваний.
Для финансирующей стороны важно, что повышается степень предсказуемости расходов. Ориентиром является достигнутый уровень финансирования.
В условиях конкуренции врачей создает определенный стимул к наращиванию объема мед. помощи (стремление врачей расширить свою практику за счет привлечения новых пациентов). Но лучшие врачи быстро достигают максимально возможного размера практики, за пределом которого они либо ничего не получают, либо оплачиваются по пониженным нормативам.
В отсутствии конкуренции не создает стимулов к более интенсивной работе. Существенным его недостатком является слабая заинтересованность врача в том, чтобы брать на себя более значительный объем помощи пациентам.
В отличие от гонорарного метода подушевое финансирование не предполагает обработку счетов за каждую оказанную услугу.
2. НА ОБЩИЙ ОБЪЕМ МЕД. ПОМ.(полное фондодержание).
Предусматривает передачу поликлинике средств не только на собственный объем деятельности, но и на стационарную помощь, специализированные обследования, консультации и лечение, скорую и неотложную помощь. Поликлиника оплачивает из собственных средств все услуги, которые не может оказывать сама. Чем шире спектр услуг поликлиники, тем больше средств остается в ее распоряжении.
Самым эффективным условием реализации метода полного фондодержания является конкуренция медиков. Боязнь потерять пациента является сильным средством борьбы с экономическими мотивами, наносящими вред больным. (К сожалению, это условие отсутствует в практике российского здравоохранения).
Преимущества. Повышается заинтересованность в увеличении объема внебольничной помощи, снижается количество необоснованных госпитализаций. Поликлиника заинтересована в сокращении вызовов скорой и неотложной помощи, поскольку за каждый вызов приходится платить. Появляется реальная заинтересованность в сохранении здоровья своих пациентов.
Недостатки. Врачи могут необоснованно задерживать направления пациентов в стационар, что связано, не только с желанием сэкономить, но и с переоценкой собственных возможностей, усиливаемой экономической мотивацией.
Страховщики не заинтересованы в передаче средств поликлинике, предпочитая контролировать их самостоятельно. Но и в тех случаях, когда страховщики готовы использовать метод фондодержания, необходимо разделение финансовой ответственности за оплату стационарной помощи между поликлиниками - фондодержателями и самими страховщиками. Такое разделение диктуется высокой стоимостью многих видов стационарной помощи. Столкнувшись с непредвиденным увеличением числа таких случаев, поликлиника может оказаться в крайне сложном финансовом положении.
3. НА ОБЩИЙ ОБЪЕМ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПОМОЩИ
Поликлинике передаются лишь средства на амбулаторную помощь, включая те виды, которые она не может предоставить сама. В подушевой норматив входят расходы на специализированное обследование, консультирование и лечение, возможно, и на скорую и неотложную медицинскую помощь.
Преимущества. При таком порядке оплаты поликлиника заинтересована в сохранении здоровья своих пациентов. Не возникают стимулы к необоснованному увеличению числа посещений, обследований и консультаций. Появляются реальные возможности сократить число вызовов скорой и неотложной мед. помощи. Врачам поликлиник выгодно брать на себя основную нагрузку по оказанию специализированной амбулаторной помощи, не перекладывая ее на стационары.
Недостаток – поликлиника заинтересована направлять в стационары тех больных, которых можно лечить амбулаторно, поскольку стационар для нее бесплатен. Кроме того, получив средства на проведение специализированной внебольничной помощи, поликлиника может необоснованно снижать объем обследований и лечения при конкретном заболевании.
4. ЧАСТИЧНОЕ ФОНДОДЕРЖВНИЕ
Подушевое финансирование поликлиник на объем внебольничной помощи и часть объема стационарной помощи (частичное фондодержание) предпочтительней для страховщиков по сравнению с полным, поскольку в этом случае они контролируют основную часть средств на оказание стационарной помощи.
5. ПОДУШЕВОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ В СОЧЕТАНИИ С НОРМИРОВАНИЕМ ОБЪМА СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ПО НАПРАВЛЕНИЯМ ПОЛИКЛИНОКИ
Данный метод в определенной мере повторяет методы подушевого финансирования на объем внебольничной помощи. Поликлиника получает средства на объем деятельности участкового врача либо на весь объем внебольничной помощи. При этом нормируется стоимость стационарной помощи, на которую может рассчитывать поликлиника по направлениям своих пациентов. Кроме того, страховая медицинская организация самостоятельно рассчитывается за услуги стационаров, сохраняя за собой контроль за расходованием средств.
Если в результате проведенных организационно – экономических мероприятий поликлиника берет на себя часть нагрузки стационара и обеспечивает экономию средств (стоимость стационарной помощи по ее направлению оказывается ниже нормативной – квоты поликлиники на получение стационарной помощи для прикрепленного к ней населения), то она получает от страховщика оговоренную часть экономии. Если норматив превзойден, то страховщик изучает причины превышения. При выявлении достаточно большого числа случаев некачественного амбулаторного лечения или задержки направлений в стационары поликлиники возмещают часть дополнительных расходов из собственных средств.
Централизация оплаты стационарной помощи (без передачи средств поликлинике) позволяет повысить качество экономической экспертизы и дает страховщикам дополнительные рычаги для отбора наиболее эффективных учреждений. Одновременно обеспечивается экономическая заинтересованность амбулаторного звена в увеличении объема собственной деятельности и формируется целевая установка на профилактику заболеваний. При этом профилактическая работа может оплачиваться по гонорарному методу.

14. МЕТОДЫ ОПЛАТЫ АПП. ОПЛАТА ЗАКОНЧЕННЫХ СЛУЧАЕВ АПП
Оплата осуществляется  на основе нормативной стоимости лечения, независимо от фактического числа посещений и фактического объема параклинических услуг. Законченные случаи лечения классифицируются по некоторым параметрам, таким как трудозатраты, тяжесть случая, общее число требуемых посещений. Каждая группа случаев оплачивается по установленному тарифу.
Преимущества. Оплата законченных случаев ориентирует врачей на увеличение числа пролеченных больных и сокращение сроков лечения. Врачи утрачивают интерес к назначению лишних посещений и процедур. По сравнению с гонорарным методом сокращается число обрабатываемых счетов.
К числу недостатков метода относятся: трудно прогнозировать объем финансирования; слабо выражена заинтересованность врачей в здоровом пациенте; могут возникать попытки необоснованной экономии на предоставлении детальных услуг; сохраняется возможность манипулировать составом услуг (например, завышение тяжести случая); сохраняется заинтересованность поликлиники в перекладывании на стационар относительно трудоемких случаев лечения.
Вряд ли может быть рекомендован для оплаты деятельности участкового врача или врача общей практики, так как не ориентирует на проведение профилактических мероприятий. Метод может быть использован внутри учреждений для оплаты услуг узких специалистов, а также для оплаты услуг специализированных амбулаторно-поликлинических учреждений.
В практике российского здравоохранения данный метод все более активно используется при оплате дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии, стационаров на дому, что существенно стимулирует развитие стационарозамещающих технологий. Но при этом, поликлиники часто начинают искусственно перемещать пациентов на «гонорарные» участки работ, переводя их в дневные стационары при поликлиниках. В результате происходит не дополнение, а замещение сложившихся объемов помощи.

15. ПРИНЦИПЫ ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ
Расчеты с больницами за оказание медицинской помощи могут быть основаны на двух подходах. Первый – ретроспективная оплата медицинской помощи. Этот подход предполагает возмещение фактического объема оказанной медицинской помощи. Больница самостоятельно определяет виды и объемы предоставляемой стационарной помощи. Роль финансирующей стороны при этом минимальна: больница выставляет счета за предоставленные услуги, страховщик их оплачивает. Строго говоря, в этом случае финансирующая сторона не является покупателем медицинской помощи, поскольку оплате подлежит объем услуг, определяемый самими их поставщиками.
Второй подход – предварительная оплата медицинской помощи. Этот подход предполагает возмещение не фактического, а заранее согласованного объема помощи. Последний определяется на основе соглашения между финансирующей стороной и больницей. Оплате подлежат не все счета больницы, а лишь те, которые соответствуют согласованному объему помощи.
Важнейшее отличие между ретроспективной и предварительной оплатой состоит в степени использования инструментов планирования. В первом случае финансирующая сторона не управляет объемами и структурой медицинской помощи, во втором – она выступает в роли информированного покупателя, заказывая и оплачивая лишь то, что соответствует ее планам и финансовым возможностям. Расчеты, основанные на решениях самой больницы об объемах и структуре работ, уступают место планированию и согласованию экономических интересов финансирующей стороны и больницы.
Можно выделить следующие основные характеристики предварительной оплаты:
 размер оплаты определяется соглашением финансирующей стороны и больницы до момента оказания помощи, то есть оплачивается согласованный объем помощи;
 обязательства финансирующей стороны ограничиваются определенным периодом времени, чаще всего годом;
 больница может самостоятельно использовать экономию, возникающую в результате оптимизации структуры помощи, например, в результате перенесения необоснованных случаев госпитализации из стационара в амбулаторное звено;
 устанавливаются возможные отклонения фактических объемов помощи о плановых, за пределами которых больница оплачивается по более низким ставкам: она «наказывается» как за недовыполнение, так и за перевыполнение планового объема.
Принцип предварительной оплаты реализуется на основе метода глобального бюджета стационара, вопрос о котором все активнее обсуждается руководителями учреждений здравоохранения. (Метод финансирования по глобальному бюджету в порядке эксперимента используется в организациях здравоохранения городов Самары, Кемерово, Красноярска).
В большинстве европейских стран используется принцип предварительной оплаты, независимо от господствующей модели финансирования системы здравоохранения. Он принят в качестве основного в странах с децентрализованными бюджетными системами (Дания, Норвегия), с централизованными бюджетными системами (Ирландия, Италия), в системах ОМС (Франция, Германия, Нидерланды). Но конкретные методы заметно отличаются.
Оплата за законченный случай стационарного лечения
Данный метод предусматривает оплату за пролеченного больного по тарифам, рассчитанным на основе нормативных показателей сроков и стоимости лечения. Суть этого метода – нормирование затрат на лечение сходных заболеваний, объединенных в клинико – статистическую группу (КСГ) по принципу близкой стоимости. Одна или несколько нозологий с учетом степени тяжести и сопутствующих заболеваний объединяются в группу, исходя из общности медицинской технологии и примерно одинаковых сроков лечения.
Оплата за пролеченного больного осуществляется не на основе фактических затрат, а по заранее определенной стоимости лечения законченного случая. Поскольку сверхнормативные расходы на пациента остаются в распоряжении стационара, возмещение по нормативам несет в себе противозатратный стимул, ориентирует на экономию за счет снижения сроков госпитализации. Одновременно появляется стимул к увеличению числа пролеченных случаев.
Негативные аспекты мотивации больниц при использовании метола КСГ:
 больница заинтересована в снижении объема услуг, выписке недолеченных больных
 больница получает стимулы к тому, чтобы стационарно лечить больных даже тогда, когда возможно их амбулаторное лечение
 появляется интерес к отнесению случаев к группе с более высокими ставками возмещения. Многие группы неоднородны по стоимости случаев, что создает условия для «снятия сливок2
 возникает стимул к увеличению повторных госпитализаций. Один и тот же случай лечения превращается в два случая, подлежащих оплате
Эти недостатки условно можно разделить на две группы. Первая – связана со стремлением больниц сэкономить на больном, снижая сроки лечения и объем оказанных услуг. Вторая – характеризует потенциальную возможность манипулировать составом случаев, делая акцент на лечение относительно простых случаев. Чтобы нейтрализовать первый недостаток, требуется проведение экспертизы качества лечения с учетом выполнения требований к состоянию здоровья пролеченного больного. Необходимы медико-экономические стандарты, содержащие набор диагностических процедур и требований к результатам лечения, на основе которых рассчитываются тарифы на стационарную помощь и проводится экспертиза качества лечения.
Для компенсации второй группы недостатков требуется проведение медико – экономической экспертизы. Страховщики выявляют случаи завышенных счетов, повторной госпитализации пациента. Кроме того, оценивается обоснованность госпитализации.

16. МЕТОДЫ ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМ.
Оплата фактически проведенных койко-дней.
Сумма выплат в этом случае равна произведению фактического числа койко-дней на фиксированную ставку затрат на койко-день. Возможны следующие модификации этого метода, предусматривающие оплату по стоимости:
 среднего койко-дня
 среднего койко-дня по профилю койки
 среднего или среднепрофильного койко-дня с дополнительной оплатой обслуживания и лечения вне отделения или проведенных хирургических операций
 среднего или среднепрофильного койко-дня с исключением оплаты труда лечащих врачей, которые оплачиваются по гонорарному принципу, т.е. в расчете за отдельную услугу
Этот метод расчетов вплоть до середины 80-х годов доминировал практически во всех западноевропейских странах, Канаде, Японии. В настоящее время сфера его применения сужается. Стоимость и число койко-дней используются как единицы расчета глобального бюджета. То есть, койко-день из единицы оплаты превращается в единицу расчета глобального бюджета. Оплата стационарной помощи по ДМС и по сей день осуществляется преимущественно на основе фактически проведенных койко-дней.
Достоинство этого метода в его простоте. Схема расчета с больницами сводится к тому, что подсчитывается число дней, проведенных пациентом в больнице.
Гл недостаток этого метода состоит в том, что он нацеливает больницу на удлинение срока госпитализации и числа койко-дней. Поскольку осн нагрузка в стационаре приходится на первые дни пребывания больного, а последующие дни лечения обходятся намного дешевле, у больницы появляется заинтересованность в увеличении срока госпитализации.
Недостатки компенсируются следующ мерами:
 ставки дневных издержек дифференцируются по первым и последующим дням госпитализации: стоимость первых дней госпитализации существенно превышает последующие
 устанавливаются нормативные сроки госпитализации по каждой нозологии; оплата сверхнормативного пребывания больного в стационаре осуществляется с согласия финансирующей стороны
 вводится экспертиза обоснованности длительности госпитализации
 число оплачиваемых койко-дней планируется финансирующей стороной (принцип глобального бюджета)

25. ХАР-КА ОБЪЕДИНЕННОЙ БОЛЬНИЦЫ
Больничные учреждения – учреждения, осуществляющие медицинское обслуживание госпитализированных больных. В состав объединенного больнично-поликлинического учреждения входят стационар и поликлиника.
Объединенная больница осуществляет медицинскую помощь населению в двух формах:
- амбулаторно–поликлинической – оказание медицинской специализированной помощи в поликлинике и на дому;
- стационарной – госпитализация больных, нуждающихся в больничном лечении.
Общий размер амбулаторно–поликлинического обслуживания населения определяется числом посещений за год к врачам, как в поликлинике, так и на дому, включая профилактические, а общий размер стационарной помощи определяется числом госпитализированных больных за год.
Измерителем оказания амбулаторно–поликлинической помощи населению служит врачебная должность. Врачебная должность – это условный измеритель для определения мощности и планирования размеров сети амбулаторно–поликлинических учреждений.
Обеспеченность населения амбулаторно–поликлинической помощью зависит главным образом от числа врачей в поликлиническом отделении больницы, от правильности их расстановки и рациональной организации их труда. Таким образом, планирование деятельности поликлинического отделения объединенной больницы (как и самостоятельной поликлиники) требует определения потребности во врачебных должностях в зависимости от планируемого числа посещений и нагрузки врача в год.
Койко-день – день, проведенный больным в стационаре. Условная единица измерения мощности больницы, использования коечного фонда больницы.
Койка больничная – койка, размещенная в учреждениях здравоохранения для стационарного лечения больных. Включает койку сметную и койку фактически развернутую. Койка сметная – обеспеченная финансированием по смете расходов учреждения здравоохранения. Койка фактически развернутая – обеспеченная персоналом, оборудованием, финансированием на питание и лечение больных и готовая к приему больных для круглосуточного пребывания. Временные приставные койки, развернутые в палатах, коридорах и т.д. в связи с перегрузкой стационара (или одного из его отделений), в число фактически развернутых коек не включаются. Основным средством оказания населению стационарной помощи является коечный фонд больницы. Количество госпитализированных больных зависит от величины коечного фонда, что требует определения числа коек в целом по больнице и отдельным специальностям.
Однако уровень госпитализации определяется не только числом коек, но и во многом зависит от того, как используются койки и как быстро они оборачиваются. Чем больше больных обслуживает каждая койка в течение года, тем выше окажется возможность госпитализации.
Поэтому наряду с определением коечного фонда больницы следует также установить показатели использования коек.

26. ОСНОВНЫЕ ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТ-ТИ СТАЦИОНАРА. СРЕДНЕГОДОВАЯ ЗАНЯТОСТЬ КОЙКИ
Статистические данные о деятельности стационара представлены в годовом отчете по форме федерального государственного статистического наблюдения № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (раздел III, подразд. 1 «Коечный фонд и его использование») и в форме №14 «Сведения о деятельности стационара».
Алгоритм планирования работы стационарных подразделений может быть представлен в следующем виде:
1. Определение объемов работы исходя из реального уровня госпитализации населения;
2. Определение производственных мощностей (количества коек) исходя из объема работы;
3. Расчет количества штатных должностей медицинского персонала, необходимых для выполнения имеющихся объемов работ;
4. Определение потребности в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения имеющегося объема работ.
Правильное планирование основных показателей деятельности стационара связано, прежде всего, с обоснованием требуемого числа больничных коек по отделениям и больнице в целом, достаточное для удовлетворения потребности обслуживаемого больницей населения в госпитализации.
СРЕДНЕГОДОВАЯ ЗАНЯТОСТЬ КОЙКИ
На среднегодовую занятость койки (ЗК) влияет ряд причин:
- длительность ремонта больницы (подготовка хозяйственной службы больницы к проведению ремонтных работ (заготовка необходимых материалов, организация ремонта по отделениям или даже отдельным палатам, без закрытия больницы в целом));
- рациональная организация карантина;
- правильная организация работы приемного отделения по тщательному осмотру больных при поступлении в больницу и др.
Показатель ЗК выражается как в числе дней работы койки, так и в числе койко–дней, так как каждая койка дает столько койко–дней, сколько дней она функционирует в течение года.
Перевыполнение плана койко–дней не всегда является критерием положительной оценки работы больницы.
Среднегодовая занятость койки (ЗК) рассчитывается по формуле:
ЗК = КД / С,
где ЗК – среднегодовая занятость койки;
КД – число дней, проведенных больными за год, т.е. число койко–дней;
С – среднегодовое число коек.
Следовательно, расчет числа койко-дней (КД) производится путем умножения числа коек на среднегодовую занятость койки (среднее число дней работы койки в году):
КД = С х ЗК
В настоящее время для планирования приняты следующие показатели ЗК по отдельным специальностям (таблица 1).
Таблица 1
Наименование коек Для городских больниц Для сельских больниц
Терапевтические, хирургические, неврологические 330-340 320-330
Детские неинфекционные 320-330 330-310
Родильные 300-310 280-290
Туберкулезные 340-350 330-340
Инфекционные 320-330 290-300
Офтальмологические, отоларингологические, кожно-венерологические 330-340 -

27. ОСН. ПРОИЗВ. ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТ-ТИ СТАЦИОНАРА. СРЕДНЯЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНОГО
НА КОЙКЕ
Статистические данные о деятельности стационара представлены в годовом отчете по форме федерального государственного статистического наблюдения № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (раздел III, подразд. 1 «Коечный фонд и его использование») и в форме №14 «Сведения о деятельности стационара».
Алгоритм планирования работы стационарных подразделений может быть представлен в следующем виде:
1. Определение объемов работы исходя из реального уровня госпитализации населения;
2. Определение производственных мощностей (количества коек) исходя из объема работы;
3. Расчет количества штатных должностей медицинского персонала, необходимых для выполнения имеющихся объемов работ;
4. Определение потребности в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения имеющегося объема работ.
Правильное планирование основных показателей деятельности стационара связано, прежде всего, с обоснованием требуемого числа больничных коек по отделениям и больнице в целом, достаточное для удовлетворения потребности обслуживаемого больницей населения в госпитализации.
СРЕДНЯЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНОГО
НА КОЙКЕ
Средняя длительность пребывания больного на койке – количество дней, которое в среднем больной проводит  в больнице. Показатель высчитывается по больнице в целом, по отделениям и по отдельны заболеваниям. Он позволяет оценить организацию и качество стационарного обслуживания больных в зависимости от нозологической формы. На основе этого показателя представляется возможность выявить укороченные или затянувшиеся сроки лечения.
Длительность пребывания больного на койке зависит от характера заболевания, его тяжести, а также от качества организационной и лечебной работы больницы, и уровня обеспеченности коечным фондом.
Этот показатель исчисляется как по больнице в целом, так и по отделениям путем отнесения числа проведенных всеми больными койко–дней к числу госпитализированных больных. Данные о числе койко–дней, проведенных больными, имеются в таблице годового отчета больницы “Коечный фонд и его использование”.
Число госпитализированных больных определяется полусуммой чисел поступивших, выписанных и умерших больных (можно взять число прошедших больных, которое включает количество выписанных + умерших).
Т = КД / Г,
где  Т – средняя длительность пребывания больного на койке;
КД – число койко – дней, проведенных больными за год;
Г – число госпитализированных больных за год.

28. ОСН. ПРОИЗВ. ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТ-ТИ СТАЦИОНАРА. ОБОРОТ КОЙКИ
Статистические данные о деятельности стационара представлены в годовом отчете по форме федерального государственного статистического наблюдения № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (раздел III, подразд. 1 «Коечный фонд и его использование») и в форме №14 «Сведения о деятельности стационара».
Алгоритм планирования работы стационарных подразделений может быть представлен в следующем виде:
1. Определение объемов работы исходя из реального уровня госпитализации населения;
2. Определение производственных мощностей (количества коек) исходя из объема работы;
3. Расчет количества штатных должностей медицинского персонала, необходимых для выполнения имеющихся объемов работ;
4. Определение потребности в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения имеющегося объема работ.
Правильное планирование основных показателей деятельности стационара связано, прежде всего, с обоснованием требуемого числа больничных коек по отделениям и больнице в целом, достаточное для удовлетворения потребности обслуживаемого больницей населения в госпитализации.
ОБОРОТ КОЙКИ
Оборот койки – характеризует количество больных, приходящихся на одну койку в среднем по стационару (отделению) в течение года.
Существенное значение в планировании основных показателей больницы имеет число больных, которых койка может обслужить в течение года (оборот койки).
При рассмотрении этого показателя необходимо предусматривать рациональное и экономное использование коечного фонда, выявление и мобилизацию внутренних ресурсов больницы.
В зависимости от состояния организационной и лечебной работы, состава больных и других условий две больницы с одинаковым числом коек могут обслуживать разное число больных, если в одной из них оборачиваемость койки выше, чем в другой.
Оборот койки находится в прямой зависимости от следующих двух показателей.
1. Среднегодовая занятость койки (число дней занятости койки в году).
2. Средняя длительность пребывания больного на койке.
Чем больше дней койка занята больными в течение года, т.е. чем меньше дней закрытия, тем дольше она может обслужить больных, а чем меньше средняя длительность пребывания, тем больше она может пропустить больных.
Оборот койки (О) может быть рассчитан несколькими способами:
А) отношением среднегодовой занятости койки (ЗК) к средней длительности пребывания больного на койке (Т):
О = ЗК / Т
Б) отношением числа госпитализированных больных (Г) к среднегодовому числу коек (С):
О = Г / С

В) с учетом показателя планового простоя койки (используется не часто, так как кроме планового простоя почти всегда имеют место простои, связанные с неритмичностью работы койки - это негативный момент, который удается избежать не всегда, а планировать неоправданные простои не принято):
О = (N – tp) / (T + tп),
где N - число календарных дней в плановом периоде;
tp  - среднее число дней простоев, связанных с планируемым «закрытием койки» на ремонт;
Т – средняя длительность пребывания больного на койке (в днях);
tп – среднее время простоя, необходимое для подготовки к приему очередного больного (в днях).
Среднее число дней простоев, связанных с планируемым закрытием койки на ремонт, устанавливается в соответствии с планами проведения капитального и текущего ремонта в предстоящем году.
Среднее время простоя, необходимое для подготовки к приему очередного больного должно предусматриваться на минимально необходимом уровне, но не выше следующих величин:
- 2 дней по койкам для больных туберкулезом и инфекционных больных (взрослых), по койкам для беременных, рожениц, патологии беременности;
- 3 дней для детских инфекционных коек;
- 0,5 дня по койкам для гинекологических больных и для производства абортов;
- 1 день для коек всех других профилей.

29. ПЛАНИРОВАНИЕ РАБОТЫ СТАЦИОНАРА
30. ПЛАНИРОВАНИЕ РАЗМЕРОВ КОЕЧНОГО ФОНДА БОЛЬНИЦЫ
Коечный фонд – совокупность коек стационарных лечебно-профилактических учреждений (больниц, родильных домов, стационаров, специализированных диспансеров и т.д.), предназначенных для обслуживания населения данной местности (места дневного стационара в численность коечного фонда учреждения не включаются).
Различают коечные фонды отдельной больницы, групп лечебных учреждений, объединяемых по признаку медицинской специальности (хирургический, терапевтический, противотуберкулезный и др.) Исчисляют показатель обеспеченности населения всеми койками и койками в разрезе их профиля.
Планирование размеров коечного фонда осуществляется в такой последовательности.
1. Анализируется использование коечного фонда по данным годового статистического отчета больницы.
2. Определяется потребность больницы в койках в планируемом году.
Порядок расчета мы разберем на практическом занятии.
Потребность в койках может быть рассчитана несколькими способами.
1) определение потребности в койках, исходя из количества пролеченных больных и планового оборота койки.
О = Г / С  С = К = Г / О
Само же значение оборота койки мы получаем (первый вариант расчета) как отношение числа дней работы койки в году к средней длительности лечения.
Достоинство этого способа в том, что здесь же мы формируем ту структуру коек, которая обеспечена больными.
2) определение потребности в койках исходя из числа проведенных койко – дней и числа дней использования койки в году.
О = ЗК / Т  К = Г х Т / ЗК  К = КД / ЗК
Следует обратить внимание, что это количество койко – дней, полученное исходя из фактического количества пролеченных больных и плановых сроков лечения. Этот расчет целесообразен тогда, когда основным оценочным показателем показателей (или показателем, по которому производится финансирование) является количество пролеченных больных. Здесь нас мало интересует, что койки могут быть загружены не полностью, что сроки лечения сократились – нам это даже выгодно.
Если же необходимо определить количество коек исходя из показателя количества проведенных койко–дней, то используются данные о фактическом количестве койко–дней и плановом числе дней работы койки в году:
К = КДф / ЗКпл
Этот расчет целесообразен, когда основным оценочным показателем (или показателем, по которому производится финансирование) является количество проведенных койко–дней. Количество пролеченных больных нас здесь мало интересует.
3) Определение потребности в койках, исходя из уровня госпитализации. Исходными данными для определения размера коечного фонда служат, во-первых, потребность населения в госпитализации и, во – вторых, оборот койки, т.е. число больных, которых койка может обслужить в течение года.
Решающим при определении необходимого числа коек в больнице и в каждом его отделении является отношение нуждаемости (потребности) населения в госпитализации к обороту койки:
К = П / О
где  К – необходимое число коек;
П – потребность в госпитализации, обслуживаемого больницей населения;
О – оборот койки.
Потребность в госпитализации зависит от количества населения и его заболеваемости, а оборот койки, как уже говорилось, от постановки лечебно – организационной работы и лучшего использования коек.
Определение потребности населения, проживающего в районе обслуживания больницы, в госпитализации может быть произведено следующими способами.
Первый способ выражается в определении среднего процента нуждающихся в госпитализации по отношению к числу населения, обслуживаемого больницей.
Формула для расчета общей (суммарной) потребности будет иметь следующее выражение:
П = Н х Р,
где  П – общая суммарная потребность в госпитализации;
Р – процент госпитализации (норматив нуждаемости в госпитализации);
Ч – численность обслуживаемого населения (больницы города, области и т.д.).
Тогда, необходимое число коек может быть рассчитано по формуле:
К = Н х Р / О или К = Н х Р х Т / ЗК
Нуждаемость в госпитализации по отдельным видам помощи примерно такова:
- по терапии – 4 – 4,5%, или 60 – 65 человек на 1000 населения;
- по хирургии – 3,3%, или 50 – 55 человек на 1000 населения;
- по акушерству – 2,5 – 3%, или 15 – 20 человек на 1000 населения;
- по гинекологии – 4 – 4,2%, или 50 – 55 человек на 1000 населения;
- по невропатологии – 0,3 – 0,4%, или 10 – 15 человек на 1000 населения;
- по педиатрии – 2 – 2,5%, или 15 – 20 человек на 1000 населения.
Второй способ – за основу принимаются отчетные данные о числе фактически госпитализированных больных за год, к которым прибавляется число зарегистрированных отказов от госпитализации.
Недостатки:
а) не учитывает ограничений в направлении больных на больничную койку вследствие недостатка мест в стационаре;
б) неполный учет отказов в госпитализации;
в) изменения в составе населения.
Третий способ – за основу принимаются данные поликлиники о числе больных, назначенных на госпитализацию в отчетном году (книга регистрации больных, назначенных на госпитализацию – форма №34), к этому следует еще прибавить число госпитализированных больных за год скорой помощью и других, поступающих в больницу без направления.
Наиболее надежный способ для определения необходимого числа коек на планируемый год, при условии обеспечения правильного учета в поликлинике.

31. ПОНЯТИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ, ИСП-ЫЕ В ЗД
Понятие "эффективность здравоохранения" включает целый комплекс проблем, связанных с оценкой медицинской помощи и санитарно-эпидемиологического обеспечения в различных аспектах: медицинский эффект, социальный эффект, экономическая эффективность; при этом необходимо обратить внимание на результаты деятельности различных служб здравоохранения (проблемы внутренней эффективности) и на влияние охраны здоровья на общественное воспроизводство и тем самым на создание предпосылок для роста национального богатства.
В связи с этим в ходе разработки экономических проблем здравоохранения необходимо рассчитывать не только его экономическую эффективность, но прежде всего медицинский и социальный эффекты, критериями которых являются эффект медицинского вмешательства и улучшение показателей здоровья населения или его отдельных контингентов. Причем нужно учесть, что без оценки степени медицинского и социального эффектов не может быть определена экономическая эффективность. Каждый руководитель сегодня должен уметь применять различные виды экономического анализа.
В целях проведения оценки уровня медицинского обслуживания, экономического анализа деятельности сети учреждений здравоохранения  и кадров, а также построения плана развития здравоохранения явления и процессы  должны рассматриваться по следующим направлениям:
А. Качество медицинской помощи. Совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, определяемых установленными соответствующими требованиями на основе достижений медицинской науки и практики не только врача и его помощника, но и системы здравоохранения в целом. Качество медицинской помощи может быть определено рядом объективных "качественный показателей" медицинского обслуживания; современное состояние медицинской науки и практики в большинстве случаев дает возможность измерить качество медицинской помощи числовыми величинами;
Б. Адекватность медицинского обеспечения означает соответствующее обеспечение как по количеству, так и качеству медицинской помощи реально затраченными средствами здравоохранения (учитывая квалификацию медицинского персонала, затраченное время, техническое оснащение врача и его помощника и т.д.). например, профессор терапии может успешно справляться с обязанностями участкового врача-терапевта, однако использование его в этой должности и отдача будут неадекватными.
   В. Результативность затраченного труда, средств здравоохранения представляет собой оценку результатов медицинского обеспечения на фоне затраченных материальных, трудовых и финансовых ресурсов во времени.
Г. Эффективность медицинской помощи  означает степень достижения поставленных задач в области медицинского обеспечения населения с учетом факторов качества, адекватности и результативности.
При выборе и обосновании критерия эффективности необходимо учесть следующее:
– критерий должен выражаться в количественной мере и быть доступным для вычисления; изменения значения критерия должны легко выявляться и наблюдаться;
– критерий эффективности должен иметь прямую связь с факторами, оказывающими наибольшее влияние на исход исследуемого процесса, быть чувствительным к изменениям, что позволяет своевременно выявлять действительную пользу от проводимых мероприятий и величину ущерба от изменения ситуации;
– если исследование целенаправленного действия имеет целью получение определенного результата, который может быть достигнут или не достигнут, то в качестве критерия эффективности часто фигурирует степень выполнения поставленной задачи;
– если целью действия является достижение максимально возможного значения какой-либо величины (чем больше, тем лучше), то критерием эффективности может являться математическое ожидание этой величины;
– если задача заключается в отыскании наиболее выгодной группировки средств здравоохранения по сравнению с имеющейся, то за критерий эффективности принимают отношение результата, достигаемого при новой группировке, к результату функционирования имеющейся группировки средств.
Термин "эффективность" широко применяется для оценки лечебно-диагностических процессов, профилактики заболеваний, в организации и проведении медицинских мероприятий, начиная от трудовых операций работника, применения лекарственного средства, специального прибора и кончая всей системой здравоохранения.
Под медицинским эффектом следует понимать степень (эффект) достижения поставленных задач в области профилактики, диагностики и лечения заболеваний с учетом критериев качества, адекватности и результативности. Медицинский эффект может измеряться сопоставлением результата с приложенными усилиями и затратами: при прочих равных условиях медицинский метод, вмешательство, мероприятие и пр. могут быть более эффективными, если научный уровень и практика проведения каждого из них обеспечивают лучший и больший результат медицинской помощи при наименьших трудовых, материальных и финансовых затратах.
Медицинский эффект можно рассмотреть на примере организации больничной помощи. В общем виде деятельность стационара характеризуется числом прошедших больных, показателями средней длительности пребывания больного на койке, проведенных койко-дней, использования койки в году, среднего времени простоя койки. Однако характеристика этих показателей не дает полной картины, так как в действительности медицинский эффект может определяться только качеством лечения, выражающимся в улучшении состояния больного за период его пребывания в стационаре, т.е. измеряться только оценкой величины сдвигов в состоянии здоровья при поступлении и выписке больного из стационара.
Величина медицинского эффекта может быть определена путем сравнения продолжительности лечения больного, например в специализированном стационаре с высокой степенью интенсивности лечения и неспециализированном отделении с включением в первом и втором случаях времени последующего лечения амбулаторно и на дому до выздоровления и восстановления трудоспособности.
В общем случае степень медицинской эффективности можно рассчитать по формуле:

где Еm – коэффициент медицинского эффекта.
Для определения медицинского эффекта можно сравнивать и другие равноценные показатели:
– качественной диагностики;
– сроков госпитализации;
– исхода лечения.
Основной задачей здравоохранения является забота о здоровье людей. Следовательно, в первую очередь необходимо вести речь о медицинской эффективности отрасли. Она определяется целым комплексом факторов, от которых зависит здоровье людей и состоянием отрасли здравоохранения, призванной обеспечить профилактику и лечение в случае заболеваний. Выражается медицинская эффективность соотношением полученного медицинского результата с затраченными на это средствами.

32. МЕДИЦИНСКИЙ ЭФФЕКТ И ЭФ-ТЬ
Термин "эффективность" широко применяется для оценки лечебно-диагностических процессов, профилактики заболеваний, в организации и проведении медицинских мероприятий, начиная от трудовых операций работника, применения лекарственного средства, специального прибора и кончая всей системой здравоохранения. Нередко медицинские мероприятия лечебного или профилактического характера невыгодны экономически, однако медицинский и социальный эффекты требуют их проведения.
При организации медицинского обслуживания пожилых людей с хроническими и дегенеративными заболеваниями, больных с умственной отсталостью. С тяжелыми повреждениями центральной и периферической нервной системы некоторых других при явных медицинских и социальных эффектах экономическая эффективность будет отрицательной, и, более того, при большинстве форм рака с высокими показателями эффективности выявления и лечения таких больных экономическая эффективность также является отрицательной.
Использованием современных "эффективных" медицинских аппаратов и приборов в интенсивной терапии и реаниматологии, таких, как "искусственное сердце", "искусственные легкие", аппарат гемодиализа ("искусственная почка") и др., достигаются медицинский и социальный эффекты – сохраняется жизнь человеку, однако последний часто становится или остается инвалидом и не может заниматься общественно полезным трудом. Обычно, говоря об эффективности, например лекарственного препарата, прибора, аппарата, получаемый эффект от их применения никак не связывают с их стоимостью, производительностью (по отношению к двум последним), трудовыми и финансовыми затратами и т.д. Экономическая эффективность в здравоохранении не может быть доминирующей в выборе тех или иных средств профилактики и лечения, в выборе организационных форм медицинской помощи. Критерии экономической эффективности наряду с медицинским и социальным эффектами могут помочь в установлении очередности проведения тех или иных мероприятий в условиях ограниченных ресурсов, которые, видимо, будут всегда ограничены.
Под медицинским эффектом следует понимать степень (эффект) достижения поставленных задач в области профилактики, диагностики и лечения заболеваний с учетом критериев качества, адекватности и результативности. Медицинский эффект может измеряться сопоставлением результата с приложенными усилиями и затратами: при прочих равных условиях медицинский метод, вмешательство, мероприятие и пр. могут быть более эффективными, если научный уровень и практика проведения каждого из них обеспечивают лучший и больший результат медицинской помощи при наименьших трудовых, материальных и финансовых затратах.
Медицинский эффект можно рассмотреть на примере организации больничной помощи. В общем виде деятельность стационара характеризуется числом прошедших больных, показателями средней длительности пребывания больного на койке, проведенных койко-дней, использования койки в году, среднего времени простоя койки. Однако характеристика этих показателей не дает полной картины, так как в действительности медицинский эффект может определяться только качеством лечения, выражающимся в улучшении состояния больного за период его пребывания в стационаре, т.е. измеряться только оценкой величины сдвигов в состоянии здоровья при поступлении и выписке больного из стационара. Разнообразие методов лечения различных болезней и конкретных больных, характеристика тяжести заболевания, типов и назначения лечебно-профилактических учреждений и особенно их специализированных отделений вряд ли позволяют создать универсальный метод определения медицинского эффекта по совокупности количественных и качественных показателей.
Величина медицинского эффекта может быть определена путем сравнения продолжительности лечения больного, например в специализированном стационаре с высокой степенью интенсивности лечения и неспециализированном отделении с включением в первом и втором случаях времени последующего лечения амбулаторно и на дому до выздоровления и восстановления трудоспособности.
В общем случае степень медицинской эффективности можно рассчитать по формуле:
где Еm – коэффициент медицинского эффекта.
Для определения медицинского эффекта можно сравнивать и другие равноценные показатели:
– качественной диагностики;
– сроков госпитализации;
– исхода лечения.
Основной задачей здравоохранения является забота о здоровье людей. Следовательно, в первую очередь необходимо вести речь о медицинской эффективности отрасли. Она определяется целым комплексом факторов, от которых зависит здоровье людей и состоянием отрасли здравоохранения, призванной обеспечить профилактику и лечение в случае заболеваний. Выражается медицинская эффективность соотношением полученного медицинского результата с затраченными на это средствами.

33. ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ В ЗД
Результатом оказания медицинской помощи и проведения других мероприятий, направленных на укрепление здоровья, является экономический эффект. Он выражается в экономии материальных, финансовых и трудовых ресурсов в других отраслях, т.е. в снижении народнохозяйственных потерь в стоимостной форме. Кроме того, здравоохранение в процессе решения своих задач само использует огромное количество материальных, финансовых и трудовых ресурсов. Это вызывает необходимость оценки рациональности их расходования, сопоставления с достигнутыми результатами, то есть определения экономической эффективности.
Экономическая эффективность здравоохранения измеряется частным от деления суммы, в которой выражается выгода от данного мероприятия, на сумму расходов на него, а также соотношением затрат на оздоровительные мероприятия и возможной экономией от снижения заболеваемости, инвалидизации, смертности и т.д., выраженное в рублях. В числителе – объем выпущенной продукции (за вычетом расходов на оплату труда), предотвращенные расходы по социальному страхованию в связи с временной нетрудоспособностью и предотвращенные расходы по социальному обеспечению в связи с уменьшением инвалидизации. В знаменателе формулы – расходы на профилактические, лечебные и оздоровительные мероприятия.
Таким образом, экономическая эффективность здравоохранения – это категория, характеризующая соотношение затрат материальных, трудовых и финансовых ресурсов с полученной их экономией или дополнительным доходом в результате деятельности медицинских учреждений, проведения ими лечебно-профилактических мероприятий.
Чрезвычайно важным является вопрос о взаимосвязи различных видов эффективности и ее характере, т.к. далеко не всегда высокая медицинская или социальная эффективность сопровождается высокими значениями экономической эффективности.
Показатели экономической эффективности здравоохранения классифицируют по следующим признакам:
 По способу выражения:
– относительная – отношение результатов к затратам;
– абсолютная – разница между результатами и затратами.
 По способу измерения результата:
– через снижение потерь;
– через экономию;
– через дополнительно полученный результат;
– через комплексный учет результата от снижения потерь, экономии и дополнительного результата.
 По уровню:
– эффективность труда отдельного работника;
– эффективность работы подразделений;
– эффективность медицинских учреждений;
– эффективность здравоохранения в целом;
– эффективность народнохозяйственных мероприятий по укреплению здоровья.
 По полноте охвата:
– частные;
– общие.
 По форме показателей:
– натуральные;
– трудовые;
– стоимостные.
 По затратам и результатам:
–      по затратам;
–      по результатам;
–      интегрированные показатели.
 По степени учета вклада субъектов здравоохранения:
– эффективность мероприятий;
– эффективность работы конкретных субъектов.
 По этапам работы:
– эффективность предупреждения заболеваемости;
– эффективность лечения;
– эффективность реабилитации и т.д.

34. ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФ-ТИ В ЗД, ЭФ-ТЬ ОТРАСЛИ ЗД И ДЕЯТ-ТИ МЕД ОРГ-ЦИЙ
35. ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФ-ТИ В ЗД, ЭФ-ТЬ НОВЫХ МЕЖ ТЕХНОЛОГИЙ И МЕД ОБОР.
Экономическая эффективность в широком смысле этого понятия означает наилучшее использование материальных, трудовых и финансовых ресурсов общества для ускорения достижения целей. Следовательно, показатель эффективности должен характеризовать получаемый эффект в сопоставлении с затратами на его достижение. Это величина относительная, отражающая результативность затрат на осуществление оздоровительных мер.
Меры по охране здоровья пациентов влияют как на результаты производства, что может быть выражено увеличением выработки продукции на одного работающего, занятого в народном хозяйстве, и в целом по стране – ростом национального дохода, приходящегося на одного работника сферы материального производства, так и на затраты, что отражается в объеме расходов из созданного национального дохода на издержки производства рабочей силы.
Одним из важнейших показателей экономической эффективности здравоохранения является количественная экономическая эффективность, полученная в народном хозяйстве в результате проведения тех или иных мероприятий, а также ожидаемый потенциальный эффект от разрабатываемых для внедрения мероприятий.
Необходимо подчеркнуть, что экономика здравоохранения занимается вопросами оптимального использования экономических, социальных, медицинских, биологических, финансовых источников для достижения максимальных результатов лечения больных и охраны здоровья населения. При определении экономической эффективности комплекса мероприятий, обеспечивающих измеримый оздоровительный эффект в виде снижения заболеваемости, смертности и т.д., должны быть учтены и суммированы затраты на отдельные мероприятия и сопоставлены с полученной отдачей "выгодами" в виде экономически выраженного предотвращенного ущерба народному хозяйству страны.
Размер национального дохода, которого лишается общество вследствие нетрудоспособности работающих по болезни, определяется путем использования официальных данных и вычисления по ним среднегодового национального дохода, приходящегося на одного занятого в сфере материального производства, а также на основании материалов специально проведенных исследований о частоте и длительности заболеваний с временной утратой трудоспособности, нетрудоспособности в связи с уходом за больными и инвалидностью.
Попытки представить общий показатель экономической эффективности всего здравоохранения в виде формулы, числитель которой выражал бы прирост национального дохода "за счет здравоохранения", а знаменатель – расходы на здравоохранение, в принципе несостоятельны, так как здоровье населения зависит прежде всего от сложного комплекса социально-экономических условий и культурного развития, а затем уже – от уровня медицинской помощи населению.
Задача выделения и строго количественного определения влияния одного из факторов на развитие всей системы, например на рост национального дохода, представляется формально неразрешимой. Однако с некоторой долей условности может определяться, например, экономическая эффективность снижения заболеваемости и смертности за счет предотвращения как расходов на медицинскую помощь и по временной нетрудоспособности, так и экономического ущерба народному хозяйству. Существующие методики таких расчетов, дающие условные и очень приблизительные результаты, в общем и целом адекватно отражают объективный процесс экономической роли здравоохранения. Такие данные могут быть использованы для практических расчетов, разработки различных государственных мероприятий и планирования отраслей народного хозяйства.
Определение затрат на лечение того или иного заболевания представляет собой относительно несложные расчеты. Что же касается общих потерь, связанных с болезнью, то эта задача трудноразрешима, требует огромной статистической информации. При этом прямые затраты должны быть приведены в сопоставимый вид по времени с косвенными затратами.
Трудности при расчете затрат и экономической эффективности от той или иной программы мероприятий возникают и в результате того, что у одного человека одновременно может быть два заболевания и более, тогда как все расчеты ведутся по основному заболеванию в соответствии с учетной и отчетной статистической документацией. Аналогичное положение и с причинами смертности, так как указывается основное заболевание, приведшее больного к летальному исходу.
Важную роль в экономике здравоохранения играет оценка экономической эффективности здравоохранения.
Методические подходы к исследованию экономической эффективности здравоохранения, его разделов, служб и отдельных мероприятий базируется в первую очередь не определении "расходов" или "стоимости" отдельных видов медицинской помощи и санитарно-эпидемиологического обслуживания, а также величины социально-экономического ущерба, наносимого отдельными заболеваниями, и некоторых других показателей.
Экономическая эффективность снижения временной нетрудоспособности работников предприятий и организаций

где Э – экономический эффект (в случае роста заболеваемости – экономический ущерб), В – стоимость вновь созданной продукции на одного рабочего в день (среднегодовая выработка), Д – число сэкономленных рабочих дней, Б – стоимость оплаты по больничному листу за один день, Д/5 – уменьшение расходов за счет снижения дней лечения в стационаре (из расчета 20% от всех сэкономленных рабочих дней временной нетрудоспособности), С – уменьшение расходов за счет снижения посещений и случаев нетрудоспособности, З1 – затраты на лечение в стационаре (1 день), З2 – затраты на одно посещение поликлиники.

Экономическая эффективность снижения инвалидности
где УИ  – экономический ущерб от инвалидности, ДП – среднегодовая сумма национального дохода (чистого продукта), не производимая одним работником в результате инвалидности, руб., ПСО – среднегодовая сумма пенсии по инвалидности, руб., ЛИ – средние дополнительные затраты на медицинское обеспечение одного инвалида за год, руб., И – число инвалидов, и – среднее число рабочих лет, потерянных по инвалидности одним инвалидом.

где  ЭИ  – экономическая эффективность снижения инвалидности, УИБ  – народнохозяйственные потери от инвалидности в базисном периоде, УИР – народнохозяйственные потери от инвалидности в расчетном периоде.
Экономические потери, связанные с недовыполнением
стационаром плана

где УС – экономические потери, связанные с недовыполнением стационаром плана, Б – расходы по смете больницы (без расходов на поликлинику), ПМ – сумма расходов на питание и медикаменты, КФ – фактическое число койко-дней (или фактическая работа одной койки), КП  – число плановых койко-дней (или плановая работа одной койки).
Для ориентировочных расчетов

где 0,75 – коэффициент, отражающий среднее отношение затрат на пустующую койку по сравнению с затратами на занятую койку.

Условная экономия бюджетных средств больницы
где ЭС – условная экономия бюджетных средств больницы, Б – расходы по смете больницы, КП – количество плановых койко-дней, б – среднее пребывание больного на койке в базисном (прошлом) периоде, р – среднее пребывание больного на койке в расчетном (данном) периоде, Ч – число больных, лечившихся в стационаре в расчетном периоде.

Экономическая эффективность использования новой технологии лечения больного
где Э – экономический эффект от применения нового препарата, ЗЛС – производственные затраты на лечение одного случая заболевания того или иного вида с помощью существующих средств, ЗЛН – производственные затраты на лечение одного случая заболевания с применением нового средства, n – число заболеваний в год, лечение которых проводится в условиях стационара.
где Э1 – эффект от излечения одного больного, З1 – затраты на одного лечившегося, В/Ч – коэффициент, показывающий отношение числа вылечившихся (В) к общему числу лечившихся больных (Ч).

36. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СЛУЖБА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
37. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ РАБОТЫ В МЕД. ОРГАНИЗАЦИЯХ
Многое в работе медицинских учреждений определяется экономическими факторами, большой интерес представляет анализ деятельности в новых условиях самой экономической службы.
Первое, что необходимо отметить, — это повышение значимости экономической службы в деятельности медицинских учреждений, связанное с повышением роли финансовых показателей.
Другой момент, на который следует обратить внимание, — это существенное изменение в последние годы характера экономической работы, ее содержания, функций. На первый план выходят новые профессиональные качества. Если раньше высококлассным специалистом считался тот, кто хорошо знал нормативы, приказы, жестко следовал инструкциям и т. д., то теперь определяющее значение приобретает творческий характер, умение грамотно решать возникающие проблемы. Труд становится более свободным, творческим. Но одновременно возрастает и значимость принятых решений, ответственность за результаты своей работы. Экономическая работа становится более сложной и более трудоемкой.
В связи с необходимостью быстрого реагирования на изменения ситуации возрастают требования к динамичности, к оперативности работы.
Основными факторами, оказывающими влияние на появление новых направлений в экономической работе медицинских учреждений, являются следующие:
1. Изменения в хозяйственном механизме здравоохранения, вызвавшие необходимость коренной перестройки экономической работы.
2. Внедрение новых форм медицинской и бухгалтерской документации, обусловливающее учет более широкого круга показателей, которые могут быть использованы в качестве объекта экономической
работы.
3. Компьютеризация деятельности медицинских учреждений и появление новых возможностей для повышения оперативности и масштабности планово-аналитической работы.
4. Изменение статуса и организационно-правовой формы медицинских учреждений, превращение их в полноправных хозяйствующих субъектов с широкими правами в вопросах организации своей работы.
Требования к кадрам в совр. усл:
1. Юридическая грамотность экономистов. Вообще, юридический аспект начинает занимать весьма серьезное место в работе экономиста. Вопросы оплаты труда, участие в подготовке коллективных трудовых договоров, должностных инструкций работников и т. д. требуют знания трудового законодательства. Кроме того, большую часть работы экономической службы занимает работа с договорами, с выставлением счетов, проверкой счетов других организаций, с отказами, с претензиями и т. д. Экономисты принимают участие в судебных заседаниях или готовят для них материалы. Экономическая служба участвует в разработке Устава медицинского учреждения, Положений о подразделениях, составлении договоров подряда и т. д. Все это требует от экономистов знания гражданского и других отраслей права.
2. Знание других смежных областей. Экономист должен владеть знаниями по вопросам исчисления непрерывного стажа, аттестации кадров и присвоения квалификационных категорий, режима труда и отдыха, длительности отпусков и т. д. Кроме того, взаимодействие с кадровой работой происходит по линии решения вопросов повышения тарифных разрядов, разработки различных внутриучрежденческих положений, проектов приказов, составления совместных отчетов и т. д. Непосредственно участвуя в разработке структуры медицинского учреждения, составлении штатного расписания, определяя размер оплаты труда работников и т. д., экономическая служба во многом определяет и саму кадровую политику медицинского учреждения.
3. Знания общей и медицинской статистики, утвержденных форм статистической отчетности медицинских учреждений, источников и порядка сбора первичной информации и т. д., поскольку статистика обеспечивает экономическую службу не только материалами, но и методами анализа (математико-статистическими и др.).
4. Знания в области медицины и организации здравоохранения. В частности, экономист должен четко представлять структуру основных кодификаторов и классификаторов (МКБ-9, МКБ-10 и др.), видов оказываемой медицинской помощи, методов лечения, типов ЛПУ, специальностей и т. д. Тем более, что многогранность деятельности экономической службы проявляется и в функции контроля качества оказываемой медицинской помощи, выражающейся в участии в разработке медико-экономических стандартов, стандартов качества, критериев оценки качества труда и т. д. Значение этого направления работы тем более велико, что грамотное использование показателей качества (КДР, КДР, МКР и т. д.) при установлении размера оплаты труда работников может дать гораздо больший эффект, чем административные меры воздействия.
Кроме того, немалая роль экономистам отводится в организационно-методической работе. Так, экономическая служба занимается организацией экономической учебы медицинского персонала, принимает непосредственное участие в совершенствовании структуры медицинского учреждения. Ее роль не ограничивается определением экономически наиболее эффективных видов медицинских услуг, обоснованием оптимальных объемов оказываемой помощи, штатов и т. д. Не малое значение имеет и формирование структуры подразделений с учетом источников финансирования, центров возникновения затрат, улучшения возможностей анализа и финансового контроля и т. д.
5. Знание бухгалтерского учета. Следует сказать о взаимоотношениях экономической службы с бухгалтерией, в основе которых лежит принцип — разделение конкретных функций при обеспечении единства в выполнении общих задач.
Между тем в силу совпадения многих направлений работы, характер экономической работы в большой степени определяется распределением функциональных обязанностей между экономистами и бухгалтерами. Тем более, что наряду с сохраняющимися различиями, в последнее время происходит заметное сближение этих служб. Особенно это касается вопросов финансирования — выставление счетов, контроль за своевременностью и полнотой их оплаты, проверка и оплата счетов других организаций и т. д.
ПОЛОЖЕНИЕ
о планово-экономическом отделе
Настоящее Положение разработано в соответствии с Постановлением Министерства труда Российской Федерации от 06.06.96 № 32 «Об утверждении разрядов оплаты труда и тарифно-квалификационных характеристик (требований) по общеотраслевым должностям служащих» и устанавливает основные задачи и направления деятельности планово-экономического отдела.
Планово-экономический отдел является структурным подразделением учреждения.
Планово-экономический отдел в своей деятельности руководствуется законами РФ, приказами Минздрава РФ, другими нормативными актами, приказами и распоряжениями руководителя учреждения,
заместителя по экономическим вопросам и настоящим Положением.
Планово-экономический отдел возглавляет начальник планово-экономического отдела.
Работа персонала планово-экономического отдела регламентируется правилами внутреннего трудового распорядка, должностными инструкциями и проводится по планам, утвержденным руководителем учреждения.
Основными задачами планово-экономического отдела являются:
1. Организация работы по экономическому планированию в учреждении, направленному на рациональное использование трудовых, материальных и финансовых ресурсов, выявление резервов и обеспечение эффективной деятельности по оказанию медицинской помощи.
2. Организация комплексного экономического анализа деятельности учреждения и подготовка предложений по улучшению финансового положения.
3. Организация и совершенствование внутриучрежденческого расчета, внедрение передовых форм организации и оплаты труда.
4. Разработка цен (тарифов) на медицинские и другие услуги, оказываемые медицинским учреждением, содействие увеличению доходов учреждения.
Следует сказать несколько слов о структуре работы экономической службы. Можно выделить три основных вида работ:
1. Текущая работа, которая необходима для нормального функционирования медицинского учреждения (составление тарификационных списков и внесение в них изменений, составление отчетов и т. ц.). Эта работа не может быть сокращена и должна быть выполнена в любом случае.
2. Разовые незапланированные работы (составление справок по требованию вышестоящих организаций, разрешение конфликтных ситуаций по вопросам оплаты труда и т. д.). Это все, как правило,
нерациональные потери времени, но резервы сокращения подобных потерь незначительны.
3. Аналитическая работа по изучению финансового положения учреждения, показателей работы подразделений, поиску резервов и т. д. Это наиболее плодотворная работа, дающая наибольшую отдачу. Но в связи с высокой загруженностью экономической службы другими видами деятельности возможности занятия аналитической работой обычно бывают ограниченными. Именно это направление экономической работы страдает из-за увеличения числа отчетов и т. д. Нередко имеющие место попытки сокращения экономической службы ведут к тому, что страдает именно это наиболее значимое для финансового выживания учреждения направление работы. Любое сокращение экономической службы ведет к тому, что в первую очередь сокращается объем аналитической работы. Эти обстоятельства следует иметь в виду при решении вопроса о размерах экономической службы.
Рассмотрим как выглядят в новых условиях основные направления деятельности экономической службы. Одним из важнейших видов экономической работы традиционно является планирование. В современных условиях ее удельный вес в общем объеме работы экономической службы несколько снижается. Однако это происходит не из-за реального уменьшения объемов планирования, а в силу увеличения объемов других видов работ. Ее значимость по-прежнему велика. Однако подход к планированию принципиально меняется. Главной задачей планирования в новых условиях является не распределение гарантированно получаемых средств, как это было раньше, а поиск способов зарабатывания средств и лишь во вторую очередь — обеспечение наиболее рационального способа их использования.
Вместо планирования затрат на содержание медицинских учреждений приоритетное значение начинает приобретать планирование затрат на оказание медицинской помощи, призванное обеспечить увязку ресурсов с объемами оказанных медицинских услуг, а не количеством мощностей (площадей, коек, штатов и т. д.).
При этом изменяется и этапность планирования. Если традиционно сначала определялись производственные мощности (например, количество коек того или иного профиля), затем штаты, необходимые для обслуживания этих мощностей, предполагаемые объемы работы, требуемые финансовые ресурсы и т. д., то теперь, наоборот, исходя из финансовых прогнозов и объемов оказываемой медицинской помощи определяются мощности, штаты и т. д.
Существенно изменилась работа по планированию штатов медицинских учреждений. Прежде при составлении штатного расписания необходимо было жестко следовать штатным нормативам, инструкциям и т. д., которые утверждались вышестоящими органами.
Сейчас штатные нормативы носят рекомендательный характер. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 18.01.96 № 16 «О введении форм штатных расписаний учреждений здравоохранения» формирование штатных расписаний находится в полном ведении медицинских учреждений. Во многих случаях штаты формируются не на основании нормативов, а исходя объемов работы и других факторов.
Это же относится и к другим видам плановой работы, в частности к составлению сметы. Традиционные подходы остаются в силе. Однако само содержание работы существенно меняется. Смета как основа всей плановой работы сохраняется, но на смену жесткому требованию однозначности и однотипности приходит многовариантность — необходимо выбирать оптимальные варианты развития медицинского учреждения исходя из имеющихся ресурсов, мощностей, поставленных задач и т. д.
К новым направлениям плановой работы можно отнести планирование качественных показателей. Традиционно это было чисто медицинской задачей, которая по сути сводилась лишь к прогнозированию ряда показателей заболеваемости на основе сложившейся ситуации за предшествующий период. С началом процесса внедрения медико-экономических стандартов, клинических минимумов и т. д. встает проблема определения материальных затрат, необходимых для обеспечения выполнения стандартов и пр. Оборотной стороной этой проблемы является решение вопроса о том, какой уровень качественных показателей может быть достигнут при имеющихся ресурсах.
Что касается аналитической работы, то в первую очередь необходимо отметить вполне естественное повышение роли стоимостных категорий, отражающихся в целом спектре показателей, характеризующих работу медицинского учреждения. Наряду с привычным анализом стоимости питания, медикаментов, мягкого инвентаря и т. д., приходящихся на единицу услуг, широкое развитие получили показатели полных затрат (себестоимости), рациональности использования основных фондов и т. д. Вместе с тем все большее значение приобретает анализ показателей, характеризующих не расходную, а доходную часть.
Совершено новым для экономического анализа является изучение финансового положения медицинских учреждений в целом. При традиционном бюджетном финансировании, обеспечивающем гаранти-рованность поступления средств, анализ финансового положения больницы или поликлиники просто не имел смысла. В нынешней же ситуации данное направление выходит на передний план, поскольку от этого зависит само выживание учреждения. Причем для него важно знать не только сумму поступления финансовых средств, но и размер потенциально возможных доходов и, соответственно, размер упущенной выгоды.
Другой особенностью является углубление анализа (вызванное в первую очередь необходимостью материального стимулирования работников), доведение его до профиля коек и конкретных специалистов. Более того, объектом экономического анализа становится уже не только работа койки, нагрузка на врача и т. д., но и лечение конкретных заболевания по нозологическим группам (длительность, стоимость и т. д.).
Все большее значение приобретает сравнительный анализ различных вариантов деятельности, выгодности видов оказываемых услугрезультаты которого становятся руководством к действию, например, при решении таких вопросов, как вводить ли те или иные виды медицинской помощи, развивать ли собственную диагностическую службу или пользоваться услугами специализированных учреждений и т. д. Следует отметить, что при этом меняются и сами критерии эффективности. Вместо минимизации затрат преобладающее значение начинают играть показатели максимизации доходов.
Новые подходы к экономическому анализу затронули и такую, казалось бы достаточно консервативную сферу, как натуральные производственные показатели. Происходит изменение приоритетов с объемных на результирующие. Если раньше ведущую роль играли показатели нагрузки (число посещений, загрузка койки и т. д.), то теперь на передний план выходят показатели результатов работы — количество пролеченных больных, законченных случаев и т. д.

38. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ РАБОТЫ В МЕД ОРГ-ЯХ, ПРИЧИНЫ, ВЫЗВАВШИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ХАР-РЕ РАБОТЫ
Причины, вызвавшие изменения в экон работе ЛПУ:
1. Изменения в хозяйственном механизме здравоохранения, вызвавшие необходимость коренной перестройки экономической работы.
2. Внедрение новых форм медицинской и бухгалтерской документации, обусловливающее учет более широкого круга показателей, которые могут быть использованы в качестве объекта экономической
работы.
3. Компьютеризация деятельности медицинских учреждений и появление новых возможностей для повышения оперативности и масштабности планово-аналитической работы.
4. Изменение статуса и организационно-правовой формы медицинских учреждений, превращение их в полноправных хозяйствующих субъектов с широкими правами в вопросах организации своей работы.
Нормирование. Ос-ти: мед учр стали ориентироваться на собств внутриучрежденческие нормативы: трудовых, натуральных и стоимостных.
Причины повышения роли нормирования:
— ранее утвержденные нормативы устарели, а новых просто нет;
— активное внедрение и многообразие нового оборудования, новых методик лечения требует разработки 'соответствующих нормативов;
— создание стимулирующих систем оплаты труда предполагает необходимость более широкого нормирования трудам с учетом местных условий.
Ценообразование. Развитие платных услуг, коммерческой деятельности ознаменовало новый этап подхода к этому вопросу — появилась необходимость расчета полных затрат, включая амортизацию и прибыль. Тем самым тарифы превращаются в комплексный показатель деятельности медицинского учреждения, в реальный ориентир экономической стратегии.
Решение вопросов оплаты труда. Новизна:
- сущ-ет необходимость в предварительном расчете заработной платы экономич. службой с учетом объемов выполненных работы, качества и т. д.
- в связи с переходом на отраслевую сист. ОТ необходима разработка сист. ОТ, подготовка положения об ОТ и премирования и др.